CONOSCERE LA LIPODISTROFIA

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E' uno dei più temuti e diffusi effetti collaterali della terapia anti-Hiv. Gli esperti dell'ASA Milano ne indicano le cause e i rimedi. Perché stare sempre meglio, si...

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DI COSA SI TRATTA?
L’introduzione dalla terapia antiretrovirale ha radicalmente migliorato la qualità e l’aspettativa di vita delle persone con infezione da Hiv. I farmaci antiretrovirali però sono stati introdotti con procedure d’urgenza, non permettendo quindi un’analisi preventiva della possibile tossicità a medio e lungo termine. L’uso continuativo e prolungato di queste terapie ha evidenziato il riscontro di diversi effetti collaterali tra cui un’alterazione della distribuzione del grasso corporeo, generalmente definita come lipodistrofia.
Più precisamente è possibile distinguere tre tipi di alterazioni della distribuzione del grasso corporeo:
• accumulo di grasso (lipoipertrofia);
• perdita di grasso generalizzata o solo in alcune parti del corpo (lipoatrofia o lipodistrofia in senso stretto);
• perdita di grasso in alcune parti del corpo e contemporaneamente accumulo di grasso in altre regioni, accompagnate o meno da alterazioni degli esami di laboratorio che studiano il metabolismo dei grassi e degli zuccheri (quadri misti).
L’ACCUMULO DI GRASSO
In questi casi è possibile sviluppare la cosiddetta “gobba di bufalo” ossia un’espansione circoscritta di tessuto grasso nella regione superiore del tronco e alla base del collo. L’accumulo di grasso può estendersi a tutta la regione superiore del tronco oppure localizzarsi anche sopra la clavicola o a livello del collo (collo taurino).
Nei casi più pronunciati è possibile manifestare anche la comparsa di dolore e difficoltà nei movimenti del collo e nella respirazione.
Nelle donne una delle alterazioni più frequenti è l’aumento della circonferenza toracica e un ingrossamento del seno. Nei casi più pronunciati si può anche avere arrossamento della pelle del seno, le vene delle mammelle diventano più evidenti e si possono riscontrare dolore, difficoltà nei movimenti e disturbi posturali (difficoltà a mantenere la posizione seduta o a stare a lungo in piedi, mal di schiena).
Un altro disturbo comune, riguardante entrambi i sessi, è l’aumento della circonferenza dell’addome. Alcuni studi hanno evidenziato attraverso la TAC che questo aumento riguarda spesso il grasso viscerale e non quello sottocutaneo (il grasso “profondo” che si trova al di sotto dei muscoli tra gli organi dell’addome, diverso da quello sottocutaneo che si trova tra la pelle e i muscoli ed è quello che viene comunemente chiamato grasso). Questo va considerato un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari.
LA PERDITA DI GRASSO
Le parti del corpo colpite più comunemente sono le braccia, le gambe, i glutei, il viso ( perdita di grasso ai lati del naso e nelle guance). Perdendo grasso a livello delle gambe i muscoli diventano più evidenti (gambe da ciclista) così come le vene. Nei casi più gravi si ha una sensibile perdita di peso.
I QUADRI MISTI
Solitamente si ha l’accumulo di grasso a livello dell’addome, del tronco e del seno con associata una perdita di grasso nelle gambe, nei glutei e a volte anche nel volto e nelle braccia.
QUANTO È DIFFUSA E QUALI SONO LE CAUSE?
Tra le persone trattate con farmaci antiretrovirali per due o più anni, circa il 50% sviluppa segni di lipodistrofia. Questa stima sale fino ad oltre il 60% nei pazienti trattati con inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI, ossia: ZiagenTM, VidexTM, EpivirTM, ZeritTM, HividTM, RetrovirTM, CombivirTM, TrizivirTM) associati a inibitori delle proteasi (IP, ossia: KaletraTM, AgeneraseTM, CrixivanTM, ViraceptTM, NorvirTM, InviraseTM, FortovaseTM). Nei trattati solo con gli NRTI la stima scende al 35%. Per quanto riguarda invece i pazienti trattati con gli NRTI associati agli NNRTI (inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa, ossia: RescriptorTM, SustivaTM ViramuneTM), la frequenza di alterazioni è ancora più bassa, oppure sono necessari tempi più lunghi per provocarle.
Oltre ad un ruolo diretto dei farmaci antiretrovirali, l’età, il sesso, il peso all’inizio dal trattamento, l’etnia (gli asiatici e gli afroamericani avrebbero – sembra – una minore frequenza di lipodistrofia), la durata dell’infezione e le modificazioni immunologiche e virologiche indotte dalla terapia, sono stati indicati come fattori coinvolti nel determinare il rischio di sviluppare alterazioni del grasso corporeo.
Nelle donne le alterazioni sono più frequenti, soprattutto per quanto riguarda l’accumulo di grasso; negli uomini sono invece più frequenti e gravi le forme lipoatrofiche. Inoltre è stato dimostrato che il rischio di sviluppare queste alterazioni aumenta nei pazienti con una lunga storia di infezione e di terapia ed in particolare in coloro che meglio rispondono alla terapia cioè coloro in cui si osserva la migliore risposta immunologica (aumento dei CD4 e negativizzazione della carica virale).
Non è possibile definire una vera e propria causa per le alterazioni della distribuzione del grasso corporeo, ma si può parlare di un gruppo di condizioni patologiche e cioè:
• l’ effetto diretto dei farmaci antiretrovirali,
• le modificazioni ormonali indotte dallo stress cronico causato dall’infezione da Hiv,
• le modificazioni indotte dalla ricostituzione immunitaria.
COME SI PUO’ INTERVENIRE?
Purtroppo finora gli interventi per prevenire o riparare i danni al tessuto grasso sono da considerarsi ancora in fase sperimentale. Si deve comunque partire dal concetto che terapia significa sopravvivenza e che l’obiettivo principale resta il contenimento dell’attività replicativa del virus Hiv.
Alcune valutazioni a breve termine dell’effetto della sostituzione di farmaci specifici hanno portato a risultati discordanti. Alcuni studi mostrano un miglioramento, comunque modesto, della lipodistrofia dopo la sostituzione di ritonavir, saquinavir o indinavir con nelfinavir (switch therapy). Altri studi sostengono di non aver avuto miglioramenti in seguito alla sostituzione dell’IP con un NNRTI o un NRTI.
Sia nel caso in cui sia possibile variare la terapia, sia nel caso in cui ciò non sia possibile, è comunque opportuno seguire norme dietetiche e adottare uno specifico stile di vita riducendo, ad esempio, il consumo di grassi animali, di zuccheri e di alcool e abolendo il fumo. Inoltre l’esercizio fisico, pur non consentendo il recupero del grasso perso o di migliorarne significativamente la distribuzione, migliora l’aspetto fisico e ha effetti favorevoli sullo stato psicologico.
Esistono anche dati per quanto riguarda l’utilizzo dell’ormone della crescita (GH) che, pur essendo promettenti sono ancora preliminari e non ne giustificano l’utilizzo al di fuori di studi controllati; è infatti ancora da studiare il modo per evitare eventuali effetti collaterali di questa terapia e come evitare il rapido ritorno alle condizioni precedenti dopo la sospensione del farmaco.
Per ridurre gli inestetismi causati dall’accumulo di grasso è possibile inoltre intervenire chirurgicamente. Purtroppo però sono state segnalate recidive di gobba di bufalo dopo rimozione chirurgica poiché permangono comunque le cause che la provocano. La liposuzione per ridurre il grasso addominale spesso non ha successo in quanto la maggior parte dei depositi sono viscerali e non sottocutanei. Per il trattamento delle lipoatrofie del volto sono attualmente in fase di valutazione la trasposizione di tessuto adiposo dall’addome o dal fianco (Lipofilling) o l’impianto di silicone o altre sostanze (collagene, acido ialuronico e acido polilattico). Anche per queste pratiche è in discussione l’effetto a lungo termine.
Bisogna sempre considerare il fatto che una segnalazione precoce al proprio medico curante di una eventuale variazione nel fisico può essere utile per intervenire modificando la terapia. Perciò è opportuno effettuare misurazioni del proprio corpo (circonferenza vita, torace, fianchi, cosce ecc.) per riconoscere fin dall’inizio eventuali alterazioni. L’indicazione da parte del paziente più che l’osservazione diretta del medico curante è spesso l’indicatore più precoce della presenza di tali disturbi. Attenzione!
Non bisogna mai sospendere o modificare la terapia antiretrovirale per conto proprio.
(tratto da “Lipodistrofia ed altri effetti collaterali nella cura per l’Aids“)
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di Essepiù

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