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Che interazioni ci sono tra i farmaci per l'Hiv e le droghe ricreative? I primi studi delle case farmaceutiche, dopo la morte di una persona che ha assunto...

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Anche se in diverse percentuali, gli utilizzatori di droghe rappresentano una parte rilevante della popolazione con Hiv nel mondo. I tossicodipendenti sono una popolazione che è stata ampiamente emarginata: spesso non hanno accesso al miglior standard della cura e sono esclusi dagli studi clinici e informati male su come gestire il trattamento antiretrovirale e le droghe da strada. Se consideriamo tutte le persone sieropositive che assumono droghe legali o illegali (dai poppers ai farmaci psicotropici, l’ecstasy), la loro quantità sicuramente aumenta: uno dei problemi maggiori continua ad essere la mancanza d’informazione sulle potenziali interazioni farmacologiche tra i farmaci per l’Hiv e le droghe ricreative.
Anche se sono state descritte numerose interazioni di diversa importanza scientifica tra gli antiretrovirali e molte delle terapie approvate, sappiamo poco sulla potenziale interazione tra gli antiretrovirali e le droghe ricreative.
Per la prima volta nell’ottobre 1996, gli attivisti hanno segnalato all’Abbott il potenziale rischio di morte per l’interazione tra il ritonavir e alcune droghe ricreative. L’allarme è nato in Gran Bretagna a seguito della morte di una persona sieropositiva che aveva assunto 3,4 metilenedioximetamfetamina (più conosciuta come ecstasy) insieme al ritonavir. Secondo il rapporto coronarico, la morte è stata causata da un sovradosaggio di MDMA, con un livello nel sangue “circa tre volte maggiore di quello che provoca gravi effetti tossici”, e cioè al livello che si raggiungerebbe con l’assunzione di 22 pasticche di MDMA. In una lettera del 27 gennaio 1997 il dottor P. Kon dell’Abbot-Gran Bretagna, ha affermato: “Abbott non ha condotto e non intende condurre nessuno studio sull’interazione tra il ritonavir e le droghe illegali, inclusa l’ecstasy”, ma ha anche segnalato che i ricercatori dell’industria avevano valutato la loro teorica interazione. Il metabolismo del MDMA avviene tramite la P450 2D6, un enzima che processa molte altre sostanze (legali ed illegali) nel fegato. Questo enzima è parzialmente inibito dal ritonavir, quindi l’uso abbinato di questi due prodotti potrebbe provocare un aumento di 2 – 3 volte i livelli dell’MDMA. Alla fine della lettera, la Abbott ha dichiarato: “Le droghe ricreazionali / illegali non sono mai sicure da assumere e quindi la Abbott non condona il loro utilizzo in nessuna circostanza”. Grazie, però, all’intervento dei gruppi di attivisti di tutto il mondo, la casa farmaceutica ha compilato modelli teorici di possibili interazioni tra il ritronavir e le droghe ricreative comuni. Questi dati sono stati forniti da ricercatori europei e sono stati riassunti nel bollettino britannico Aids Treatment Update e nell’American Aids Treatment News. Secondo la Abbott, il ritonavir potrebbe causare una diminuzione (circa il 50%) dell’eroina nei livelli del sangue. Mischiare ritonavir e metadone potrebbe causare un grande aumento (circa 3 volte) dei livelli del metadone e, sempre secondo la Abbott, è necessaria una riduzione del 50% del dosaggio del metadone. Il norvir potrebbe aumentare anche i livelli delle anfetamine da 2 a 3 volte.
Non sono state segnalate gravi interazioni con la cocaina. Nel 1998 la Abbott ha finalmente deciso di condurre un piccolo ma importante studio (11 persone di cui sette uomini e quattro donne) sugli effetti del metadone e del ritonavir assunti insieme. Prima dell’inizio dello studio, i modelli teorici avevano predetto che il ritonavir avrebbe aumentato i livelli del metadone del 300%. Hanno scoperto, invece, che il metadone era diminuito del 36%. Considerando che nella popolazione che assume il metadone vi è un 40% di prevalenza di persone Hiv, quante di queste persone hanno avuto sintomi di astinenza a causa del ritonavir? Fortunatamente, col tempo, altre case farmaceutiche insieme alla Abbott hanno manifestato interesse nel condurre altri studi clinici. Attualmente le case farmaceutiche conducono in modo sistematico studi sugli effetti dei nuovi prodotti se assunti con il metadone, una sostanza legale, prodotta sotto controllo in forma pura e con una quantità prevedibile in ogni dose. Alcuni di questi studi hanno documentato le interazioni del metadone con la rifampicina (che diminuisce la concentrazione del metadone dal 33% al 93%), con il fluconazolo/diflucan (che aumenta la concentrazione del metadone del 30%) e della nevirapina (che diminuisce la concentrazione del metadone del 52%). Altri studi hanno dimostrato che il metadone aumenta i livelli plasmatici dell’AZT del 50%, i livelli del ddl del 52% e i livelli del d4T del 13%. Di conseguenza i ricercatori hanno formulato le seguenti raccomandazioni alle persone che assumono metadome e farmaci antiretrovirali:
o I pazienti che assumono il metadone devono essere avvertiti sulla possibilità di avere sintomi di astinenza da metadone e questo prima di avere la prescrizione di certi farmaci.
o Nel caso si presentassero i sintomi di astinenza da metadone, la dose deve essere subito aumentata per evitare l’astinenza e prevenire l’interruzione della terapia antiretrovirale.
o Una volta che i pazienti hanno smesso di usare questi farmaci, gli enzimi del fegato riprendono la loro funzionalità normale in due settimane.
Pertanto, i pazienti debbono essere monitorati per evitare il rischio di sovradose di metadone.
Negli ultimi anni, gli attivisti hanno sostenuto che le case farmaceutiche dovrebbero studiare anche le interazioni tra i loro prodotti e le droghe ricreazionali, non solo attraverso modelli teorici. Comunque, i rappresentanti dell’industria affermano in continuazione che questi studi probabilmente sarebbero impossibili da condurre e che sicuramente sarebbero inutili. Gli attivisti hanno parlato con molte case farmaceutiche di questo problema e tutti hanno espresso preoccupazioni simili. Realisticamente, è improbabile che queste interazioni farmacocinetiche tra i farmaci Hiv e la maggior parte delle droghe ricreazionali saranno studiate formalmente a causa dei vincoli legali ed etici. Comunque, spesso è possibile predire le interazioni potenziali usando i dati del metabolismo in vitro e in vivo. Il proposito di questo articolo è quello di riassumere i dati sulle interazioni tra le droghe ricreazionali e gli antiretrovirali.
Basati su rapporti annedottici e su quello che sappiamo del metabolismo di queste droghe, crediamo che possano esistere delle interazioni, specialmente con il gruppo degli antiretrovirali conosciuti come inibitori della proteasi.
Alcune interazioni possibili delle droghe ricreazionali con gli inibitori della proteasi sono già conosciute. Alcune persone che assumono inibitori della proteasi decidono di usare droghe ricreazionali pur sapendo i rischi che ne derivano: prima comunque di prendere questa decisione, dovrebbero essere informate sul potenziale aumento dell’effetto e della tossicità delle droghe ricreazionali.
ECSTASY (MDMA)
L’MDMA è una sostanza usata comunemente nelle discoteche e nelle feste notturne conosciute come raves ed è usata sempre più frequentemente come droga ricreazionale. L’MDMA è una molecola simile all’anfetamina metabolizzata dal CYP2D6. L’assunzione concomitante degli inibitori potrebbe portare a un aumento significativo dell’MDMA con pericolo potenziale e anche conseguenze fatali. Si è già verificato un caso di morte in Gran Bretagna a causa della combinazione dell’ecstasy con il norvir. Si sa che il norvir rallenta gli enzimi epatici che metabolizzano l’MDMA e quindi aumenta la dose da 5 a 10 volte. Se stai assumendo alcuni inibitori della proteasi o dei non nucleosidici della trascrittasi inversa, l’MDMA può essere estremamente pericoloso. Il norvir (ritonavir) ed il rescriptor (delavirdine) sembrano essere i più pericolosi, mentre il viramune (nevirapina) e il sustiva (efavirenz) possono esserlo di meno. Se assumi l’MDMA con un inibitore della proteasi, aspetta più tempo possibile dall’assunzione dell’inibitore della proteasi prima di prendere l’MDMA e assicurati di avere vicino qualcuno che sappia quello che hai fatto nel caso insorgessero problemi. I sovradosaggi di solito non sono reversibili, quindi è meglio non mischiare. Il pericolo associato a questa interazione può essere aumentato dall’ampia variabilità di quantità di MDMA nelle pasticche e dalla presenza di altri chimici (anfetamine, efredina). Altre anfetamine, in particolare le meta-anfetamine (crystal meth, speed) possono venire usate nei raves. Anche queste droghe sono maggiormente metabolizzate dal CYP2D6. Dato che possono esservi delle interazioni pericolose con il ritonavir, questa combinazione dovrebbe essere evitata.
Il norvir aumenta i livelli delle anfetamine nel sangue da 2 a 3 volte. Gli altri inibitori della proteasi dovrebbero avere un impatto minore, ma risultati paradossalmente imprevedibili sono sempre possibili.
ALCOOL
Il videx può aumentare il rischio di pancreatite.
Se fai consumo di alcool regolarmente, non assumere il videx. Si sa che l’uso occasionale e in forma leggera dell’alcool non crea delle interazioni con nessun altro dei farmaci Hiv; comunque, l’uso pesante e cronico dell’alcool può risultare molto dannoso per il fegato perché il passaggio epatico attraverso il quale i farmaci vengono metabolizzati può essere alterato dalla tossicità provocata dal consumo dell’alcool.
Di conseguenza, alte concentrazioni di farmaci restano nel corpo per periodi più lunghi provocando molto probabilmente effetti collaterali più gravi. Sono necessari più studi sulla farmacocinetica per confermare l’esistenza di un interazione tra gli antiretrovirali e l’uso cronico dell’alcool e per disegnare delle strategie appropriate. L’alcool può causare disidratazione, quindi assicurati di bere molta acqua per aiutare il corpo ad affrontare l’alcool che hai assunto.
MARIJUANA
Gli inibitori della proteasi possono aumentare i livelli del THC (l’ingrediente attivo della marijuana).
Quindi dosaggi più bassi possono farti sentire più effetto.
Questo è valido anche per la versione sintetica (marinol), usata nel trattamento contro la perdita di peso. Dato che la sovvradose da THC non è possibile, quest’interazione non è pericolosa. Considerato l’ampio uso del THC e dei suoi derivati per stimolare l’appetito e controllare la nausea ed il vomito, e la mancanza di rapporti che documentano gli effetti collaterali della combinazione del THC e dei PL, si potrebbe pensare che non esiste un’interazione clinicamente significativa quando il THC è usato in piccole quantità.
COCAINA
Il ruolo significativo della cocaina nella trasmissione dell’Hiv non può essere sottovalutato.
Mentre le iniezioni di cocaina ed eroina mettono i consumatori a rischio di acquisire l’Hiv attraverso il contatto diretto con il sangue infetto, il fumo della cocaina, il crack, può essere associato con il contagio dell’infezione Hiv attraverso le pratiche sessuali ad alto rischio. L’interazione tra la cocaina e gli antiretrovirali è stata descritta soltanto in vitro. La cocaina raddoppia la velocità di replicazione del virus e questo potrebbe accelerare la malattia.
EROINA
Il ritonavir sembra ridurre i livelli dell’eroina del 35-50%, risultano poco probabili i casi di sovradosaggio. I consumatori di eroina potrebbero avere sintomi di astinenza.
Comunque, sta attento a questo particolare, perché si sa che a volte il ritonavir e altri inibitori della proteasi possono produrre effetti opposti (riducono i livelli del metadone nel corpo mentre gli studi in vitro avevano predetto che li avrebbero aumentati). Alcuni sintetici venduti come eroina (fentanyl, alfa-metil-fentanil) sono potenti a dosaggi molto ridotti e potrebbero diventare letali se presi con altri farmaci.
GHB
Il GHB, conosciuto anche come ecstasy liquido o G, è comunemente usato nei raves dato i suoi effetti euforici. Dato che non si conosce il preciso percorso metabolico del GHB, le persone che usano questa sostanza dovrebbero essere avvertite sui pericoli potenziali dell’interazione con gli IP (specialmente con il ritonavir), con i NNRTI e possibilmente con l’efavirenz.
LSD
L’LSD è conosciuto popolarmente come acido o blotters. Anche se il sistema del CYP450 potrebbe essere coinvolto nel metabolismo dell’LSD, il contributo esatto di questo sistema nella metabolizzazione dell’LSD e degli isoenzimi coinvolti non è stato dettagliato. Le persone che usano l’LSD e che ricevono un trattamento antiretrovirale dovrebbero essere avvertite sulla possibilità di un’interazione. Dovrebbero anche saper riconoscere i segni della tossicità provocata dall’LSD e forse considerarne l’uso in quantità minori del normale.
KETAMINA
La Ketamina o Special K, assunta in combinazione con il norvir, può portare ad un epatite chimica e cioè a un’infiammazione sgradevole del fegato che comporta l’ittero. Alcuni specialisti in Hiv ne hanno riscontrato alcuni casi. Il problema si risolve di solito in poche settimane, ma qualsiasi sostanza che provoca un danno al fegato può essere un problema grave per le persone con Hiv.
PCP
Il PCP, conosciuto nelle strade come angel dust, rocket fuel, o killer weed, può essere usato nei raves per i suoi effetti allucinogeni o le sue proprietà dissociative. Si sospetta che l’uso concomitante del PCP e degli IP, della delavirdina, e possibilmente dell’efavirenz, possa aumentare le concentrazioni del PCP e la tossicità. Le persone che usano il PCP dovrebbero essere consigliate di ridurre la quantità che usata normalmente data la potenziale interazione con i farmaci.
Altre interazioni, che non sono state elencate in questo articolo, potrebbero essere letali. Spesso le droghe della strada non corrispondono a quello per cui sono vendute. Sono tagliate frequentemente con altre sostanze che possono interagire con le stesse droghe e la loro potenza può variare significativamente, anche nello stesso lotto di produzione.
Data la mancanza d’informazione in questo campo, si consiglia di evitare, se è possibile, le potenziali interazioni, anche se non stai considerando l’idea di non drogarti più.
Articolo tratto dalla rivista Eatn (primavera 2003) – Rapporto Hiv e droghe di strada – autore: ^SMauro Guarinieri^s Riferimento: Tony Antoniou, Alice lin-in Tseng, Ann Pharmacother 2002;36:1598-1631
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